Bionis-clinic.ru

Клиника Бионик
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Рак и ВИЧ

Рак и ВИЧ

Рак у ВИЧ-инфицированных по своему течению радикально отличается от злокачественных процессов, развивающихся на фоне нормального или чуть сниженного иммунитета. Вирус иммунодефицита помогает онкогенезу и выживанию опухолевых клеток, поддерживая в организме больного персистентный «коктейль» из инфекционных и воспалительных процессов.

Тем не менее, в последние десятилетия адекватная противовирусная терапия позволила не только улучшить результаты противоракового воздействия, но и в разы уменьшить вероятность развития злокачественного процесса у ответственного пациента.

Вакцинация пациентов с заболеваниями почек и после трансплантации — рекомендации руководителя НПЦ нефрологии и патологии трансплантированной почки О.Н.Котенко

Для людей с болезнями почек COVID-19 представляет особую опасность, в большинстве случаев им можно и нужно прививаться. О том, как сейчас оказывается помощь нефрологическим пациентам в Москве и о рекомендациях по вакцинации рассказывает Олег Николаевич Котенко, главный внештатный специалист нефролог ДЗМ, руководитель научно-практического центра нефрологии и патологии трансплантированной почки ГКБ №52.

Как организована в Москве помощь нефрологическим пациентам во время пандемии?

Вся мощная нефрологическая служба ГКБ№52 сейчас работает на лечение профильных пациентов с COVID-19, здесь мы лечим всех трансплантированных пациентов с COVID-19, пациентов, получающих программный гемодиализ и патогенетическую терапию. Эта группа нуждается в особом подходе и требует не только адекватной противовирусной терапии, но и в серьезной коррекции иммуносупрессивной терапии, с тем, чтобы почки, в том числе пересаженные, могли нормально работать. Нам удалось выработать достаточно эффективную тактику лечения таких больных. Разработаны действенные протоколы, алгоритмы ведения пациентов, которые предусматривают выбор препаратов, обеспечивающих наилучший баланс эффективности и безопасности.

Неинфицированных пациентов принимают нефрологические отделения ГКБ им. Боткина, ГКБ им. Юдина, ГКБ им. Ерамишанцева. Амбулаторную помощь оказывает научно-практический центр нефрологии и патологии трансплантированной почки городской больницы № 52, где в том числе активно и успешно используем телемедицинские технологии. Диализная служба Москвы ни на один день не сбавляла оборотов. Практически сразу была разработана инструкция по маршрутизации пациентов, введены эпидемиологические меры в диализных залах. Для пациентов с COVID-19 в Москве работают три диализных отделения, в обсервационное диализное отделение ГКБ № 52 скорая помощь привозит тех, кто болен, но не нуждается в госпитализации, а также пациентов, находящихся на карантине. Остальные отделения нефрологической службы оказывают помощь пациентам с COVID-19 в сочетании с заболеваниями почек.

Как COVID-19 влияет на функции почек? Почему заболевание особо опасно для людей с заболеваниями почек?

COVID-19 – коварная болезнь, которая поражает все органы и системы человека. При тяжелом течении коронавирусной пневмонии к дыхательной недостаточности зачастую добавляется и почечная недостаточность. Тяжелая почечная недостаточность требует начинать заместительную почечную терапию с помощью аппаратов искусственной почки.

Негативно воздействуют на функции почек продолжительная высокая температура. Ухудшают их состояние препараты, которые мы должны применить, чтобы не допустить критического развития заболевания — сильные лекарства не могут не иметь побочных эффектов. Почки – терпеливый орган, и часто никак дают о себе знать до развития серьезных нарушений, поэтому многие люди не знают о наличии у них нефрологических проблем (по статистике, их имеют от 10 до 25% населения земли). COVID-19, к сожалению, может послужить катализатором этих нарушений, причем проявиться они могут тогда, когда человек уже вылечился от COVID-19.

Кроме того, надо понимать, что работа почек тесно связана с работой большинства других органов. Люди с сахарным диабетом, ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе артериальной гипертензией, находящиеся в группе риска тяжелого течения COVID-19, имеют те или иные нарушения функции почек.

Отмечу еще и больший риск заражения среди пациентов, которые должны получать гемодиализ и в силу жизненной необходимости не могут соблюдать изоляцию. Во всем мире среди них значительный процент смертности. Мы добились значительного снижения этого печального показателя за счет высокого уровня вакцинации среди диализных пациентов – бригады с вакцинами приезжали прямо в диализные залы.

Рекомендуете ли Вы вакцинироваться Вашим пациентам?

Для пациентов с хронической почечной патологией вакцинация является крайне необходимой. Инфекционные заболевания , в т.ч. COVID-19, наши пациенты переносят гораздо тяжелее, последствия для их организма могут быть необратимы и нередко приводят к летальному исходу.

В первую очередь вакцинация рекомендована пациентам:

  • с хроническими заболеваниями мечеполовой системы в стадии ремиссии;
  • с мочекаменной болезнью;
  • получающим заместительную почечную терапию;
  • после трансплантации почек.

Временными медотводами являются:

  • Острое состояние (со стороны почек это острые воспалительные заболевания мочеполовой системы) и обострение хронического заболевания. Вакцинация возможна не ранее, чем через месяц после выздоровления или наступления стадии ремиссии под контролем клинико-лабораторного обследования;
  • Беременность до 22 недель и период грудного вскармливания (на момент публикации);
Читать еще:  Вич и гепатит С риски

Противопоказания к вакцинации:

  • гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины или вакцины, содержащей аналогичные компоненты;
  • тяжелые поствакцинальные осложнения (анафилактический шок, тяжелые генерализированные аллергические реакции, судорожный синдром, температура выше 40°C и т.д.) после введения первого компонента
  • вакцины являются противопоказанием для введения второго компонента; тяжелые аллергические реакции в анамнезе — относительное противопоказание. Возможность вакцинации должна обсуждаться с врачом аллергологом-иммунологом.

Риски заражения, тяжелого течения COVID-19 и неблагоприятного исхода слишком велики. Поэтому снизить их с помощью вакцинации крайне важно. Но принимать решение нужно совместно с лечащим врачом. Причины почечной недостаточности могут быть разными, одна из них аутоиммунные заболевания, при которых организм может реагировать на вакцинацию нежелательным образом. Врач должен тщательно взвесить соотношение пользы и риска.

Можно, но с разрешения

В ряде случаев нельзя сказать однозначно, можно человеку ставить прививку или нет. При хронических заболеваниях печени и почек, эндокринных заболеваниях (при нарушениях функции щитовидной железы и сахарном диабете), тяжелых заболеваниях системы кроветворения, эпилепсии и других заболеваниях ЦНС, остром коронарном синдроме, остром нарушении мозгового кровообращения, миокардитах, эндокардитах и перикардитах вакцина разрешена. Однако принять этот препарат стоит с осторожностью и после консультации врача.

Кроме того, вакцинация может представлять риск для людей с аутоиммунными заболеваниями и при онкологии — действия компонентов на организм с этими проблемами пока до конца не изучены.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ

Строгая диета или стол №7 назначается пациентам с хронической почечной недостаточностью, нефротическим синдромом или гломерулонефритом. При остальных патологиях излишнего ограничения питания не требуется. Достаточно лишь уменьшить употребление соли, пряностей, острых приправ и обязательно исключить спиртное.

Основными принципами правильного питания при заболеваниях этой сферы является ограничение потребления белка, соли, снижение калорийности блюд. Необходимо также устраивать разгрузочные дни.

ОГРАНИЧЕНИЕ БЕЛКА

Обмен белков в организме заканчивается образованием азотистых шлаков. Пораженные болезнью почки не справляются с его выведением, поэтому вещества в избытке скапливаются в крови. Вместе с тем, белок является необходимым строительным материалом для клеток, и полностью исключить его из рациона нельзя. Поэтому употребление белка следует именно ограничить, а не прекратить. Для этого пациентам рекомендуется выбирать мясо и рыбу сортов с наименьшим содержанием жира. Желательно их готовить без масла, избегая жарки на сковороде. Разрешены яйца кур.

Пациентам с хронической почечной недостаточностью ежедневно разрешается употреблять 20-50 грамм белка. Этот показатель зависит от выраженности заболевания и массы тела пациента.

В ряде случаев белки исключаются полностью. Но продолжительность безбелковой диеты не должна превышать 1-2 недель. Из-за резкого отказа от белковой пищи самочувствие может значительно ухудшиться.

При небольших отклонениях в работе почек этот вид питания не назначают. Сохранить баланс помогут разгрузочные дни с интервалом один-два раза в неделю.

ОГРАНИЧЕНИЕ СОЛИ

Употребление соли уменьшают в том случае, если в связи с основным почечным заболеванием наблюдаются также отеки и гипертония. Принцип заключается в том, что при приготовлении продукты не солят. Лишь после того, как еда готова, ее немного подсаливают. Суточная норма составляет 2-3 грамма в день (половина чайной ложки).

При составлении меню нужно помнить, что в полуфабрикатах и готовых изделиях фабричного производства присутствует соль, причем в значительных дозах. К этой категории относится даже хлеб. Если вы не найдете место, где продают выпечку без соли, то стоит научиться печь его самостоятельно. Конечно, повышенное содержание соли характерно для мясных полуфабрикатов, копченостей, домашней засолки, консервов, твердого сыра, малосольной рыбы. Также запрещено пить воду с высокой степенью минерализации.

В бессолевой диете есть свои положительные стороны – можно гораздо лучше почувствовать вкус, особенно это относится к сырым овощам.

ЗАПРЕЩЕННЫЕ И РАЗРЕШЕННЫЕ ПРОДУКТЫ

Лечебное питание предполагает также исключение еды, в которой содержится много фосфора и калия. Это творог, сухофрукты и бананы, орехи, а также субпродукты: потроха, печень, сердце и др.

Негативно влияют на почки эфирные масла, поэтому необходимо исключить бульоны, бобы, острый перец, пряности, грибы. Из овощей – редис, лук. Однако, можно класть в блюда лавровый лист, лук легкой степени зажарки, из специй – корицу.

РАЗГРУЗОЧНЫЕ ДНИ

Дни разгрузки при наличии почечных патологий нужно устраивать регулярно и систематично. Принцип прост – в течение дня нужно кушать один тип продуктов. Рекомендованы дни, когда следует ограничить себя ягодами и фруктами, или арбузами, овощами, соками, овсянкой.

Разрешается съесть за сутки до 1,5 кг, при этом пищу делят на 5 подходов к столу. Овощи можно кушать сырыми, а также приготовить без зажарки. Салат из свежих овощей можно заправить маслом или сметаной с низким процентом жирности. Очень эффективен разгрузочный огуречный день.

Читать еще:  ЭКО и гепатит С

Профессор Кристин Катлама: следующее поколение препаратов от ВИЧ будет длительно действующим

Фото: Иван Полежаев, СПИД.ЦЕНТР

Как меняются стратегии лечения ВИЧ и почему нет вакцины, «МВ» обсудил с содиректором клинических исследований ВИЧ в Институте общественного здравоохранения и эпидемиологии Пьера-Луи, исследовательского подразделения Национального института здравоохранения и медицинских исследований Франции INSERM, профессором Кристин Катламой из Университета Сорбонны. Она участвовала в открытии вируса ВИЧ-2 в 1986 году, также является бывшим президентом и членом правления Европейского клинического общества по СПИДу (EACS), основателем и президентом AFRAVIH. В сентябре профессор Катлама будет модерировать пленарное заседание конференции PROHIV-2021.

Интервью с профессором Кристин Катламой помог организовать фонд «СПИД.ЦЕНТР».

Новые и текущие стратегии лечения ВИЧ

Недавнее исследование QUATUOR показало не меньшую эффективность четырехдневного режима антиретровирусной терапии по сравнению c непрерывной ежедневной АРВТ. Это потенциально новая стратегия лечения ВИЧ или необходимы дальнейшие исследования?

— ВИЧ необходимо контролировать и полностью подавлять даже у пациентов c неопределяемой вирусной нагрузкой. Мы также знаем, что не можем добиться эрадикации вируса.

Все стратегии лечения ВИЧ-инфекции должны сохранять вирусную супрессию. Но лечить зараженных ВИЧ необходимо на протяжении десятилетий. В мире обсуждают стратегии по уменьшению воздействия лекарств, использования меньшего количества препаратов без риска потери вирусной супрессии.

Во Франции запустили пилотное исследование 4D, что значит «четыре дня в неделю» Это прием АРВТ с понедельника по четверг, длинные выходные остаются без лечения. Сравнивали стандартный классический семидневный режим c четырехдневным. Результаты были убедительны. После чего перешли к рандомизированному исследованию QUATUOR, где были использованы стратегии лечения на основе НИОТ (нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы), ИП (ингибитор протеазы), ИИ (ингибитор интегразы).

Исследование включало более 600 пациентов и показало полностью схожие результаты у обоих режимов дозирования. Это важно, поскольку цена терапии уменьшилась на 40%.

Во Франции мы широко применяем эту стратегию. Для примера — в нашем центре более 4 тыс. людей, живущих с ВИЧ, которые получают лечение. Более 500 находятся на четырехдневном режиме. Он очень популярен. Люди говорят, «на уик-энд я могу забыть, что ВИЧ-позитивный».

Следующее исследование, которое мы начинаем – DUETTO. Двухкомпонентные схемы АРВТ с семидневным приемом сравниваем с четырехдневной терапией. Пока результатов нет.

В целом исследования показывают, что мы можем использовать меньшее количество лекарств на полностью «подавленных» пациентах.

С этого не стоит начинать, такая терапия только для таких пациентов.

— В 2021 году в Канаде, США и ЕС одобрена первая инъекционная АРВТ длительного действия. Это каботегравир и рилпивирин (торговые названия Vocabria и Rekambys в ЕС, США — Cabenuva). Кому показана терапия?

—Терапия направлена на уменьшение количества вводимых лекарств и облегчение положения пациентов, которые должны принимать их ежедневно. Официально препарат рекомендован пациентам с неопределяемой вирусной нагрузкой, без резистентности к ингибиторам интегразы, к которым относится каботегравир (рилпивирин — НИОТ).

Во Франции Vocabria и Rekambys пока нет, продолжаются дискуссии о цене. Но мы должны получить препарат к октябрю-ноябрю.

Это первое поколение длительно действующих препаратов и очень важная новая веха.

Инъекционная терапия длительного действия сможет в будущем заменить пероральную? Или такие прогнозы преждевременны?

— Я не уверена. Для каботегравира и рилпивирина нужны внутримышечные инъекции, нужна медсестра. Это не так просто, как принимать препараты перорально. Некоторые люди выберут такой метод, но не все.

И еще я думаю жизнь длинная. Если вы едете работать на 2-3 месяца в Россию, стоит перед этим получить инъекцию во Франции.

Это терапия важна. Нужно найти разные методы лечения в разные моменты жизни разных категорий людей. Следующее поколение препаратов от ВИЧ будет длительно действующим, вводиться перорально или подкожно. Через 5-10 лет стандартный пероральный прием станет менее используемым.

— Государству выгоднее финансировать новую инъекционную терапию длительного действия, пероральные комбинированные препараты (комбинации с фиксированной дозой «3 в 1», «2 в 1») или дженерики?

— Самое дешевое — дженерики. Но это препараты, которым длительное время мешают патенты. По терапии длительного действия мы пока не знаем цену.

Во Франции есть выбор: мы можем использовать лучшие схемы, опираясь на рекомендации. Нас не заставляют использовать что-то менее дорогое.

Если длительно действующие препараты снижают число госпитализаций, количество людей, которые прерывают терапию, это лучший выбор.

— В прошлом году объявили результаты исследования другого препарата длительного действия — lenacapavir. Какие у него перспективы?

— Это новый класс препаратов с иным принципом работы, lenacapavir — ингибитор сборки капсида. Лекарство имеет очень длинный период полураспада, его нужно вводить раз в шесть месяцев, можете себе представить? Это фантастическое достижение!

Читать еще:  Вирусная нагрузка PHK HCV, копии/мл 4,91 E+6

Первый результат, с которым столкнулись, это недостаток пациентов с множественно-резистентным вирусом. Но одна инъекция вызывала значительное уменьшение вирусной нагрузки.

Если препарат работает, это действительно будет революция.

Компания Gilead подписала соглашение с Merck, у которой тоже есть препарат islatravir, вводимый раз в полгода, о совместной разработке.

— Вы уже упомянули мультирезистентный ВИЧ. Насколько это серьезная проблема в европейских странах и мире?

— Эта проблема становится все менее и менее актуальной. Есть сильные ингибиторы протеазы, интегразы, которые можно попытаться комбинировать.

Сейчас у нас около 10 пациентов с мультирезистентностным ВИЧ. Количество снизилось, но думаю в других странах с меньшим доступом к лекарствам их больше.

— Какие есть стратегии лечения мультирезистентного ВИЧ?

— Нужно иметь доступ к генотипированию вируса. Есть вирусная нагрузка, но вы не видите, устойчив ли вирус.

Мы пытаемся комбинировать как минимум 2-3 препарата с остаточной активностью. Все еще есть такие препараты как enfuvirtide, появляются новые препараты — fostemsavir.

Такая ситуация проблема не одного врача, это совместное планирование с вирусологом и другими врачами. Это то, что мы делаем с Московским областным центром по борьбе со СПИД, обмениваясь информацией по этому вопросу.

— Какие еще новые стратегии лечения и профилактики ВИЧ можно назвать перспективными?

— Мы уже рассмотрели препараты длительного действия. Когда есть препараты, которые можно вводить каждый месяц, раз в три месяца или полгода, сложность заключается, чтобы найти к нему препарат-«компаньон». Мы не в той ситуации, когда можем давать такие препараты в виде монотерапии.

Сейчас есть еще одна задача: сделать их доступными, если вы хотите остановить СПИД.

Вакцина для профилактики ВИЧ

— Почти 40 лет назад CDC описали первые случаи ВИЧ. Несмотря на серьезные достижения в терапии, вакцины для профилактики ВИЧ пока не существует. Почему?

— ВИЧ интегрирован внутрь ядра. Когда вы создаете вакцину, вы пытаетесь повторить то, что делает природа. Возьмем COVID-19. После заболевания вырабатываются антитела. Мы пытаемся это воспроизвести, ища белки, которые заставляют организм воспроизводить антитела. Но в случае ВИЧ, даже если зараженный производит какое-то количество антител, они оказываются слабыми и недостаточными.

— То есть мы не знаем, как инициировать иммунный ответ?

— Да, потому что нейтрализующих антител, которые уничтожают вирус, мало и они слабые.

Это очень умный вирус. ВИЧ атакует иммунную систему, как не делают никакие другие вирусы. Например, каждый раз, когда пытаются создать вакцину на аденовирусе (как российская вакцина против SARS-CoV-2), при ее введении, ВИЧ усиливается.

Каждый раз, когда вы стимулируете иммунную систему, вы помогаете вирусу, потому что он находится внутри иммунной системы.

— То есть это уникальный тип вируса?

— Да, уникальный. РНК-вирусы называют «убийцами», а ВИЧ «шпионом».

— Знаете ли вы какие-то перспективные исследования или разработки вакцин против ВИЧ?

— Вы получите намного больше, чем Нобелевскую премию, если сумеете создать вакцину от ВИЧ. Многие пытаются найти способ победить ВИЧ. Если бы мы могли видеть зараженные клетки (их очень мало) и выборочно уничтожать их.

Есть компании, которые разрабатывают мРНК-вакцины…

— То есть, можно использовать мРНК-вакцины для борьбы с ВИЧ?

— Успех вакцин от COVID заставляет обдумывать новое применение технологии. Нужно быть оптимистами.

По крайней мере есть профилактические препараты, которые эффективны. Вероятность предотвращения заражения 67%, если принимать их. У нас есть лечение, которое предотвращает передачу вируса у пациентов с вирусной супрессией.

Государственные стратегии

— Какие государственные стратегии уменьшения распространения ВИЧ можно назвать успешными? Какие из них приняты во Франции?

— Нас поддерживает правительство. Есть активисты, MSF (Médecins Sans Frontières, «Врачи без границ»). Когда появляются новые препараты, они добиваются их доступности.

Франция была одной из первых стран Европы, кто ввел PrEP (Pre-exposure prophylaxis, доконтактная профилактика ВИЧ). У нас есть национальное исследовательское агентство по ВИЧ – ANRS. Исследование QUATUOR было проведено на национальном уровне, без участия компаний. Думаю, мы можем гордиться этой системой, хотя во Франции не все идеально.

У нас свободный доступ ко всем методам профилактики, даже если вы иностранец, вас будут лечить. Нет ограничений для лечения, оно бесплатное. Так что в целом нет серьезных проблем.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector