Bionis-clinic.ru

Клиника Бионик
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Ультразвуковая диагностика несостоятельного рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде

Ультразвуковая диагностика несостоятельного рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде

Чечнева Марина Александровна

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Введение

Кесарево сечение — наиболее часто производимая полостная операция, по частоте превосходящая аппендэктомию и грыжесечение вместе взятые. Увеличение частоты кесарева сечения создает новую проблему, так как возрастает число женщин с оперированной маткой, а рубец на матке в дальнейшем нередко является единственным показанием к повторной операции. Вопросы оптимальной частоты кесарева сечения находятся в центре дискуссий акушеров-гинекологов, существенное увеличение частоты оперативного родоразрешения как за рубежом, так и в России стало «тревожной проблемой», поскольку стремление решить все акушерские проблемы с помощью операции оказалось несостоятельным. Частота операции кесарева сечения в МОНИИАГ, концентрирующем в том числе пациенток с оперированной маткой, составила 23,7% в 2008 г. и 24,9% в 2009 г., в Московской области этот показатель варьирует от 17,7 до 20,6%, при этом отмечается тенденция к увеличению числа оперативных родов по Московской области в целом, что соответственно влечет за собой увеличение количества послеоперационных осложнений.

Известно, что риск осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает в 10-26 раз [1]. При экстренно проводимых операциях частота этих осложнений достигает 18,9%, при плановых — 4,2% [2]. До настоящего времени наиболее часто встречается эндометрит (от 17 до 40% наблюдений). Если раньше эндометрит после планового кесарева сечения развивался в 5-6% случаев, а после экстренного — в 22-85%, то применение антибиотикопрофилактики позволило снизить эти показатели на 50-60% [3]. Послеродовый эндомиометрит служит основной причиной формирования неполноценного рубца на матке. Важной проблемой формирования состоятельного рубца является активность репарации тканей в области раны на матке. Течение процессов заживления определяется большим количеством факторов, к которым относятся: состояние макроорганизма, техника оперативного вмешательства, используемый шовный материал, длительность операции и кровопотеря, течение послеоперационного периода. Эндометрит и более тяжелые осложнения нередко скрываются за следующими маскирующими диагнозами: кровотечение в послеродовом периоде, субинволюция матки, лохио- и гематометра и др. В последние годы врачи все чаще сталкиваются с проблемой несостоятельности рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде и на этапе планирования следующей беременности.

Цель исследования — прогнозирование осложнений беременности у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.

Материал и методы

Обследованы 35 пациенток с несостоятельностью рубца на матке, 4 пациентки в I триместре беременности, 31 — на этапе прегравидарной подготовки. Средний возраст послеродовых больных составил 29 лет. Поводом для обращения к врачу служили хронические тазовые боли; обострения «хронического воспаления придатков»; дизурические расстройства; вторичное бесплодие; планирование беременности; подтверждение ранее поставленного диагноза несостоятельного рубца.

Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте было выполнено в сроки от 1 года до 5 лет до момента исследования, как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. Шесть обследованных пациенток перенесли повторное кесарево сечение, 2 — с иссечением первого рубца, 4 — без иссечения зоны прежнего рубца. Сведения о предыдущих операциях были получены только со слов пациенток, выписки о показаниях к операции, особенностях операции и послеоперационного периода отсутствовали в большинстве наблюдений. Только при тщательном сборе анамнеза и тщательном расспросе удавалось выявить особенности течения предыдущей беременности и послеоперационного периода. Развитию осложнений способствовал «воспалительный» акушерский и гинекологический анамнез: эндометрит после родов имели 34,2% пациенток; мастит — 8,5%; раневую инфекцию — 23,5%; эндометрит после аборта — 18,2%; эрозию шейки матки — 22,8%; острый сальпингоофорит — 11,4%, хронический — 22,8% пациенток; предшествующее бесплодие в анамнезе имело место у 25,7% родильниц; ношение ВМК, предшествующее настоящей беременности, — 5,7%.

Анализ истории родов, доступный не во всех случаях, позволил определить наличие технических погрешностей в ходе операции: применение грубых ручных приемов выведения головки (11,2%), использование непрерывного шва для зашивания матки (34,2%), применение реактогенного материала (11,2%), проведение неадекватного гемостаза (8,5%); продолжительность операции более 2 ч (5,7%), наличие патологической кровопотери (8,5%).

Особенностями течения и ведения послеродового периода у больных были: длительный период субфебриллитета (85,7%); нарушение функции кишечника (14,2%); наличие мочевого синдрома — эпизодов частого и/или болезненного мочеиспускания (31,4%); наличие раневой инфекции (17,1%); применение различных методов местной санации матки у 74,3% родильниц (гистероскопии, вакуумаспирации, выскабливания полости, лаважа); назначение в послеоперационном периоде массивной инфузионной терапии и длительных или повторных курсов антибактериальной терапии (85,7%).

Читать еще:  Вильпрафен Солютаб при беременности

Всем пациенткам проводили трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое исследование, трехмерная реконструкция. В ряде случаев для подтверждения диагноза использовались гидросонография и гистероскопия.

Результаты и обсуждение

В качестве критериев состоятельности рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде рассматривали следующие признаки:

  • типичность положения рубца (рис. 1);
  • отсутствие деформаций, «ниш», участков втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки;
  • толщину миометрия в области нижнего маточного сегмента;
  • отсутствие гематом в структуре рубца, соединительнотканных включений, жидкостных структур;
  • визуализацию лигатур в миометрии в зависимости от давности операции и использованного шовного материала;
  • адекватный кровоток;
  • состояние пузырно-маточной складки, дугласова пространства, параметриев.

Эхограмма - атипичное положение рубца на матке, неоднородность структуры

Рис. 1. Атипичное положение рубца, неоднородность структуры.

В 4 наблюдениях в I триместре беременности был выявлен несостоятельный рубец. Одна пациентка перенесла корпоральное кесарево сечение и кесарево сечение по Штарку. Несостоятельность определялась в виде разрыва корпорального рубца с пролабированием плодного яйца под серозную оболочку матки (2,8%). В 3 (8,6%) случаях выявлено резкое истончение рубца с сохранением миометрия не более 2 мм, втяжением наружного контура, втяжением со стороны полости матки. В связи с высоким риском акушерских осложнений во всех случаях были произведены прерывание беременности и пластика нижнего маточного сегмента (рис. 2, 3).

Эхограмма - рубец на матке (норма)

Рис. 2. Идеальный рубец.

Эхограмма - два рубца на матке, разрыв матки по рубцу, беременность 7 недель (1 - самостоятельный рубец после кесарева сечения по Штарку; 2 - разрыв матки, плодное яйцо пролабирует через корпоральный рубец)

Рис. 3. Беременность 7 недель. Два рубца на матке, разрыв матки по рубцу.

Признаки несостоятельности рубца вне беременности проявлялись в виде деформации наружного контура матки в нижнем сегменте и на уровне перешейка (рис. 4), втяжения серозной оболочки (рис. 5), резкого истончения миометрия (рис. 6), наличия «ниши» со стороны полости матки или деструктивных изменений зоны рубца с формированием множественных полостей в миометрии (рис. 7, 8).

Эхограмма - несостоятельный рубец, глубокая ниша в области рубца, миометрий не определяется

Рис. 4. Несостоятельный рубец. Глубокая «ниша» в области рубца. Миометрий не определяется.

Эхограмма - несостоятельный рубец на матке, поперечный срез, втяжение пузырно-маточной складки

Рис. 5. Несостоятельный рубец. Поперечный срез. Втяжение пузырно-маточной складки.

Эхограмма - частичная несостоятельность рубца, истончение миометрия, соединительнотканные включения в области рубца

Рис. 6. Частичная несостоятельность рубца. Истончение миометрия, соединительнотканные включения в области рубца.

Эхограмма - ретродевиация матки, дефект тканей в области рубца (1)

Рис. 7. Ретродевиация матки. Дефект тканей в области рубца (1).

Эхограмма - несостоятельный рубец после трех кесаревых сечений, жидкостные включения в нижнем сегменте, миометрий не определяется

Рис. 8. Несостоятельный рубец после трех кесаревых сечений. Жидкостные включения в нижнем сегменте. Миометрий не определяется.

В 3 (8,57%) случаях причиной обращения к врачу служили дизурические проявления, пациентки в течение нескольких лет после предыдущей операции наблюдались и получали лечение у уролога. При эхографии выявлены несостоятельность рубца на матке, выраженный спаечный процесс между маткой и мочевым пузырем, эндометриоз мочевого пузыря. Произведено оперативное лечение: в 2 случаях — лапароскопическим доступом, в 1 случае — лапаротомия с иссечением эндометриоидного инфильтрата, пластикой нижнего маточного сегмента (рис. 9, 10).

Эхограмма - несостоятельный рубец, миометрий в области рубца не определяется, эндометриоз мочевого пузыря (1 - шейка матки; 2 - дефект рубца, эндометриоз)

Рис. 9. Несостоятельный рубец, миометрий в области рубца не определяется, эндометриоз мочевого пузыря.

Эхограмма - два рубца на матке, эндометриоз пузырноматочной складки (стрелками обозначен дефект миометрия, замещенный эндометриальным инфильтратом)

Рис. 10. Два рубца на матке, эндометриоз пузырноматочной складки. Стрелками обозначен дефект миометрия, замещенный эндометриальным инфильтратом.

Диагностика несостоятельного рубца на матке всегда сложна, особенно на этапе планирования беременности или в ранние сроки уже наступившей беременности. Как правило, ни пациентки, ни клиницисты не готовы принять диагноз на основании единственного ультразвукового исследования. Верификация диагноза проводится во всех случаях при консультативном осмотре, планировании оперативного лечения — при помощи гидросонографии и гистероскопии.

Наличие «ниши» со стороны полости во всех случаях было подтверждено при гистероскопии. В 16 случаях была подтверждена несостоятельность рубца и проведено оперативное лечение — иссечение рубца и пластика нижнего сегмента при лапаротомии или лапароскопическим доступом. Несостоятельность шва, повторная операция, генерализация процесса не были отмечены ни в одном случае. Менструальная функция восстановилась у всех пациенток. Беременность в дальнейшем наступила у 7 пациенток, все они доносили беременность и были оперативно родоразрешены живыми детьми. Остальные 22 пациентки в связи с высоким риском отказались от планирования беременности на данном этапе.

Учитывая молодой возраст большинства пациенток, несколько перефразировав, можно безоговорочно согласиться с мнением Я.П. Сольского о том, что «. по своим социально-демографическим последствиям неблагоприятный или инвалидизирующий исход акушерского осложнения гораздо более значим, чем исход осложнения другой этиологии».

Нужно признать, что в ближайшей перспективе не следует ожидать уменьшения числа послеоперационных осложнений. Это связано не только с увеличением числа больных с иммунопатологией и экстрагенитальной патологией (ожирение, анемия, сахарный диабет), но и со значительным повышением оперативной активности в акушерстве. Речь идет, в частности, о значительном увеличении числа абдоминальных родов.

Читать еще:  Дюфастон и желтое тело

Мы полагаем, что выявление основных причин формирования несостоятельного шва на матке после кесарева сечения и раннее проведение современных диагностических и хирургических мероприятий позволят улучшить репродуктивный прогноз у пациенток с тяжелыми послеродовыми осложнениями и реализовать детородную функцию даже в самых сложных клинических ситуациях.

Литература

  1. Ковганко П.А. Операция кесарево сечение — прошлое и настоящее (http://www.noviyegrani.com/archives/title/343).
  2. Миров И.М. // Росс вестник акуш.-гинеколога. 2003. 3; Т. 3. С. 58-61.
  3. Стругацкий В.М. Наш опыт ведения послеродового периода у женщин группы высокого риска / Е.А. Чернуха [и др.]// Акушерство и гинекология. 2000. N 2. С. 47-50.
  4. Чернуха Е.А. Родовой блок. М.: Триада-Х. 2005; 533 с.

Журнал «SonoAce Ultrasound»

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Медикаментозный или фармаборт – это искусственное прерывание беременности без хирургического вмешательства. В этом случае используются препараты, которые прекращают жизнедеятельность эмбриона и стимулируют изгнание плодного яйца из матки.

В сравнении с хирургическим прерыванием беременности фармаборт имеет следующие преимущества:

  • высокая эффективность метода;
  • исключен повышенный риск травмирования матки;
  • отсутствие необходимости анестезии;
  • низкий риск развития спаечного процесса или непроходимости маточных труб;
  • не снижает способность женщины к зачатию;
  • легче воспринимается с моральной точки зрения.

Медикаментозный аборт – это наиболее предпочтительный метод при прерывании первой беременности.

Медикаментозный (фармацевтический) аборт

Марина Григорьевна Щедрина

Медикаментозный, или фармацевтический аборт (еще его называют «бархатный аборт») — это провокация самопроизвольного освобождения матки от плода при помощи специальных лекарственных препаратов.

Медикаментозный аборт проводится до 4-6 недели беременности, в зависимости от рекомендаций и показаний. Однако в России существует рекомендованная граница для проведения медикаментозного аборта — это, как правило, до 42 или 50 дней с начала последней менструации. Медикаментозный аборт относится к безопасным методам проведения аборта и рекомендован ВОЗ при указанном выше сроке. Однако существуют и схемы проведения медикаментозного аборта для второго триместра беременности, всё решает врач совместно с пациентом.

Елена Дмитриевна Степанова

Елена Дмитриевна Степанова

Врач Акушер-Гинеколог
Гомеопат
Гирудотерапевт
Высшая категория
Стаж более 28 лет.
Перейти на страничку врача

Медикаментозный аборт обычно проводится путем перорального приема специального препарата или их комбинации. Чаще это мифепристон и мизопростол, но сейчас существуют и другие препараты аналогичного действия. По нормам РФ, пациентка должна получить эти препараты только у врача и принимает их в его присутствии. Свободная продажа средств медикаментозного аборта запрещена.

Медикаментозный аборт приводит к полному аборту у 94-98 % женщин, всё зависит от абсолютно точного соблюдения правил и рекомендаций доктора, проводящего процедуру, особенно при последующем поведении дома, поскольку основной процесс освобождения от плодного яйца происходит в домашних условиях, что описано ниже.

Как и при любой процедуре отторжения, при медикаментозном аборте могут возникнуть некоторые осложнения: повышенная кровопотеря и кровотечение (вероятность 0,3 %-2,6 %), гематометра (накопление крови в полости матки, вероятность 0,3-1 %). Для их купирования используют кровоостанавливающие и спазмолитические препараты, продолжительность лечения составляет 1-5 дней. Так же возможен неполный выход плода, что влечет за собой необходимость дополнительного последующего «выскабливания», поэтому важно, чтобы один и тот же доктор имел подобающую квалификацию для проведения всех необходимых процедур и доведения пациентки до требуемого финала без последствий.

Подготовка

Перед медикаментозным (как и перед любым другим) абортом проводятся:

Гинекологический осмотр с обязательным взятием анализа на общий мазок;

Обязательными являются следующие анализы:

общий анализ крови;

анализ на сифилис;

анализ на вирусные гепатиты B и С;

В зависимости от срока беременности, на котором проводится аборт, и наличия сопутствующей патологии, список исследований может быть значительно расширен.

Как происходит процесс медикаментозного прерывания беременности.

Первый этап.

Первое, что нужно сделать – это посетить врача, у которого вы намерены делать данную процедуру. При посещении врача Вы пройдете осмотр, сдадите мазок и получите направление на анализы и УЗИ для определения факта оплодотворенной яйцеклетки и её расположения, дабы определить и исключить риски внематочной беременности. Так же Вам будет назначено повторное посещение врача для проведения самой процедуры.

Читать еще:  Месячные пропали и начались снова

Если Ваше решение сделать фармацевтический аборт принято окончательно, перед повторным посещением врача вам будет необходимо подписать соответствующие, установленные Законом документы.

Второй этап.

Повторное посещение выявит наличие или отсутствие противопоказаний, поскольку врач уже будет иметь на руках результаты Ваших анализов, и, если противопоказаний не обнаружено, во время этого же приема проводится сама процедура. На второй прием желательно приходить на голодный желудок, в крайнем случае, выдержать двухчасовой перерыв в приеме пищи.

Итак, если противопоказаний нет, Врач в вашем присутствии выдаст Вам необходимую дозу соответствующего препарата или их комбинацию. После приема препарата Вам может быть предложено провести какое-то время под наблюдением в медицинском учреждении (как правило от 30 мин до 2-х часов), чтобы персонал смог вовремя среагировать на возможные побочные эффекты, после чего вы спокойно идете домой.

Реакция на главный компонент всех препаратов для аборта индивидуальна, но в 95% случаев изменения в организме начинают ощущаться в пределах от 2-3 часов до 1-2 суток. Кровянистые выделения – это знак того, что процесс выведения плода запустился. Этого не нужно бояться, так и должно быть, к этому нужно быть готовой и запастись прокладками заранее. Вам обязательно дадут контактные данные врача или другого специалиста персонала клиники для экстренной связи и назначат следующий прием через полтора-двое суток.

На каждый женский организм таблетки действуют по-разному. Обычно дома процесс отторжения и выведения плодного яйца протекает так же, как и обычные месячные, лишь обильнее и с наличием сгустков. Однако у некоторых женщин иногда наблюдаются головные боли, тошнота, диарея, схваткообразные или тянущие боли в животе.

В большинстве случаев внутриутробная гибель плода и его выведение происходит без помощи простагландинов (синтетические выведенные активные вещества, помогающие усилить сокращения матки). Однако если этого не происходит, врачом проводится третий этап, для этого и назначается прием Врачом через 1-2 суток после первоначального.

Третий этап.

Как правило третий прием – контрольный. Если плод вышел полностью (94-98% случаев), осложнений нет, то процедура проведения фарм.аборта считается успешно законченной.

В противном случае может быть назначена дополнительная фарм. стимуляция, (в таком случае вам на голодный желудок необходимо будет принять простагландины) или назначена процедура выскабливания.

УЗИ-исследования проводятся на аппарате нового поколения GE Logiq F6, 2017 года выпуска.

Виды абортов

Аборт предусматривает прерывание беременности до 12 недельного срока. В более поздние периоды манипуляции могут проводиться в исключительных случаях по медицинским показаниям. Классифицируют аборты следующим образом:

  • Хирургические. Это распространенное оперативное вмешательство. Метод предполагает удаление эмбриона из матки с помощью кюреточного выскабливания при использовании специальных инструментов. Манипуляции проводят до 12 недельного срока.
  • Фармацевтические. Это безоперационный способ. Для прерывания беременности применяются специальные лекарственные препараты, которые замедляют прогестеронное воздействие и провоцируют отторжение плода. Процедура может быть эффективной до 6-7-недельного срока.
  • Вакуумные. Это мини-аборты, которые отличаются щадящим воздействием на организм. Они предполагают использование специальных вакуумных отсосов. Процедура показана до 5-6-недельного срока.

Возможные осложнения

После прерывания беременности медикаментозным способом период восстановления женского организма – от 3 до 6 месяцев. После аборта женщине выписывают гормональные контрацептивы, чтобы исключить беременность, которая может вызвать патологии и осложнения.

тошнота и боль в животе после прерывания беременности

После фармаборта часто наблюдаются:

  • кровянистые выделения из влагалища;
  • боли в нижней части живота;
  • воспалительные процессы в половой системе;
  • слабость;
  • головокружения;
  • тошнота, рвота, диарея;
  • аллергические реакции;
  • обмороки;
  • вагинозы;
  • повышение температуры;
  • обильные маточные кровотечения.

Осложнения, при которых необходимо обратиться к врачу:

  • сильные кровотечения с большими сгустками крови;
  • острая режущая боль, которая не снимается болеутоляющими препаратами;
  • высокая температура дольше суток;
  • отсутствие кровянистых выделений в течение 24 часов после приема препаратов;
  • менструальный цикл не восстановился в течение 2 месяцев.

При медикаментозном аборте нет риска развития инфекционных осложнений, если в мазках пациентки до процедуры не было обнаружено возбудителей венерических заболеваний.

Чтобы избежать развития серьезных осложнений, рекомендовано ограничение в интимной близости до наступления первой менструации.

Прием лекарств для фармаборта на более поздних сроках беременности (более 8 недель, когда формируются сосуды плаценты) приводит к обильным прорывным кровотечениям, анемии, воспалению в матке.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector