Bionis-clinic.ru

Клиника Бионик
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Инфекция Сlostridium difficile

Инфекция Сlostridium difficile

Широкое применение антибиотиков в России в течение 2020 (не в последнюю очередь обусловленное пандемией вируса SARS-Cov-2) привело к тому, что врачи-гастроэнтерологи стали чаще встречаться с такими осложнениями антибиотикотерапии как антибиотик-ассоциированные диареи и колиты. Одной из наиболее частых причин этих нарушений ―15-25% случаев ― является инфекция Clostridium difficile (по новой классификации Clostridiodes difficile).

Clostridium difficile (C.difficile) представляет собой споропродуцирующую бактерию, впервые описанную в 1935 году. Она вызывает широкий спектр желудочно-кишечных нарушений: от бессимптомного носительства до крайне тяжелого (фульминантного) колита. Споры бактерий, попав в желудочно-кишечный тракт здорового человека, пройдут транзитом, не вызывая никаких изменений. У части здоровых лиц бактерия может выявляться в образцах стула, опять же не проявляясь симптомами. У людей, имеющих факторы риска, споры прорастают, что приводит к образованию вегетативных форм C.difficile. Часть бактерий способны продуцировать токсины, что приводит к развитию заболевания.

Некоторые эпидемиологические данные.

  • Заболеваемость C.difficile в США составляет 500-700 тыс. новых случаев ежегодно, при этом смертность от тяжелых форм достигает 15-20 тыс.случаев в год.
  • C.difficile является основной причиной внутрибольничных диарей в США и других развитых странах
  • В Европе и США 20-27% случаев клостридиальной инфекции ― внебольничные, т.е. возникшие на амбулаторном этапе. Из них почти треть эпизодов заболевания не имели указания на терапию антибиотиками в течение предшествующих 12 недель
  • Частота бессимптомного носительства C.difficile у здоровых лиц 2-8%, у госпитализированных пациентов ― до 20%.

Факторы риска развития заболеваний, вызванных C.difficile.

1) Терапия антибиотиками в течение 8 недель до начала появления кишечных симптомов. Антибиотикотерапия увеличивает риск развития инфекции в 8 раз.

2) Возраст старше 65 лет (для амбулаторных пациентов риск ниже, чем для госпитализированных)

3) Стационарное лечение более 4 недель (и нахождение в учреждениях длительного ухода, хосписах). Каждая неделя пребывания в стационаре увеличивает риск инфицирования на 8%. Нахождение в отделении интенсивной терапии увеличивает риск в 2 раза.

4) Химиотерапия и применение иммуносупрессоров

5) Прием препаратов из группы ингибиторов протонной помпы (риск возрастает в 2,9-3,6 раза)

6) Сопутствующие заболевания (хроническая болезнь почек, в том числе требующая проведения диализа, инсульт, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, алкоголизм, хроническая обструктивная болезнь легких, недостаточность питания, ВИЧ-инфекция, онкопатология, воспалительные заболевания кишечника и т.д.) и состояния (беременность).

Как видим, на первом месте среди факторов риска развития клостридиальной инфекции находятся антибиотики. Именно антибиотик-ассоциированные нарушения, вызванные C.difficile, чаще всего встречаются в практике гастроэнтеролога. Все антибиотики по риску развития инфекции C.difficile делятся на три группы:

1) высокий риск ― фторхинолоны (ципрофлоксацин и т.д.), цефалоспорины 2 и 3 поколений, клиндамицин, ампициллин, пенициллины широкого спектра действия с клавулановой кислотой;

2) умеренный риск ― макролиды, триметоприм/сульфаметоксазол, сульфаниламиды, другие пенициллины;

3) низкий риск ― аминогликозиды, бацитрацин, метронидазол, тейкопланин, ванкомицин, рифампицин, хлорамфеникол, тетрациклин, карбапенемы, даптомицин, тигециклин.

Пути заражения и патогенез.

C.difficile широко распространена в окружающей среде и передается фекально-оральным путем. Как уже говорилось выше, бактерия образует споры, которые в неактивном виде долго сохраняются в окружающей среде. Устойчивость спор к высоким температурам, ультрафиолетовому излучению и антибиотикам делает бактерии очень жизнеспособными.

Споры могут сохраняться в желудочно-кишечном тракте человека и быть причиной рецидива инфекции C.difficile после успешного лечения.

Вспышки инфекций в стационарах обусловлены передачей спор через руки медицинского персонала или ухаживающих лиц (в том числе родственников). Споры C.difficile найдены в палатах половины инфицированных лиц.

Патогенность C.difficile обусловлена наличием двух токсинов ― токсин А и токсин В. Бактерии, которые токсины не продуцируют, не вызывают развитие болезни. Часть бактерий продуцирует только токсин В, некоторые ― оба токсина. В последние годы описаны штаммы бактерий, которые могут также выделять двойной токсин (CDT).

После попадания спор в желудочно-кишечный тракт человека, они прорастают с образованием вегетативных форм бактерий. Далее происходит адгезия (прилипание) бактерий к клеткам эпителия толстой кишки и продукция токсинов. Важную роль играет нарушение конкуренции со стороны нормальной кишечной микробиоты, которая меняется после антибиотикотерапии.

Токсин А вызывает воспаление слизистой толстой кишки и секрецию жидкости, именно с ним связано развитие водянистой диареи при инфицировании C.difficile.

Токсин В токсичен в отношении клеток, причем не только кишечника. Повышенная продукция этого токсина может приводить к развитию осложнений и поражению других органов и систем (например, сердечно-сосудистой) при тяжелом течении болезни.

Классификация заболеваний, вызванных C.difficile.

Согласно международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) заболевание кодируется как «энтероколит, вызванный C.difficile» (код А 04.7).

Российская гастроэнтерологическая ассоциация в своих рекомендациях от 2016 года выделяет следующие проявления C.difficile-ассоциированной болезни в зависимости от тяжести ее течения:

1) Легкое/среднетяжелое ― диарея (неоформленный стул 3 и более раз в сутки) в сочетании с болью в животе

2) Тяжелое течение:

  • водянистая диарея с кровью
  • снижение уровня альбумина в крови
  • повышение уровня лейкоцитов
  • болезненность при пальпации живота
  • 3) Осложненное течение
Читать еще:  Через сколько после приема препарата де-нол можно принимать алкоголь

4) Рецидив болезни ― повторное развитие симптомов менее чем через 8 недель после окончания терапии.

Представляется сомнительными следующие формулировки диагноза у пациента с инфекцией C.difficile:

1) «Антибиотик-ассоциированная диарея» ― лишь около 20% случаев нарушений стула после антибиотиков связаны с C.difficile»

2) «Псевдомембранозный колит» ― лишь в 50% случаев в кишке выявляются «псевдомембраны» и только при тяжелом колите.

До получения новых данных можно использовать термин, предложенный Российской гастроэнтерологической ассоциацией: «C.difficile-ассоциированная болезнь». Также логичным представляется описательный диагноз «C.difficile-ассоциированная диарея» или «C.difficile-ассоциированный колит» в зависимости от тяжести заболевания.

Клиническая картина C.difficile-ассоциированной болезни.

  1. Нарушения стула по типу диареи. Стул жидкий, часто водянистый, иногда со слизью/кровью. Симптомы часто проявляются после воздействия причинного фактора (например, антибиотики), в среднем через 5-10 дней. Описаны случаи дебюта нарушений стула с первых дней лечения и даже спустя 10 недель после окончания терапии антибиотиками.
  2. Боли в животе возникают у пациентов с тяжелым течением болезни
  3. Снижение массы тела
  4. Повышение температуры тела могут отмечаться при более тяжелом течении C.difficile-ассоциированный болезни
  5. Осложнения в виде токсической дилатации кишки, перфорации возникают редко.
  6. Внекишечные проявления в виде артрита, абсцессов кожи редко встречаются при тяжелом (фульминантном) колите, вызванном C.difficile

Диагностика C.difficile-ассоциированной болезни.

1. Исследование кала. Образец кала для наилучшей диагностики инфекции C.difficile ― неоформленный (лучше жидкий) свежий кал. Для лиц с кишечной непроходимостью с отсутствием стула ― кишечный мазок.

Современные методы диагностики инфекции C.difficile в кале включают:

А. Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для диагностики токсин-продуцирующих штаммов C.difficile.

Преимущества: метод с высокой специфичностью и чувствительностью, во многих рекомендациях рассматривается как «золотой стандарт» диагностики. Небольшие сроки выполнения.

Недостатки: требует специализированной лаборатории для молекулярно-генетической диагностики. Может быть причиной гипердиагностики, так как выявляет не сами токсины в кале, а только бактерии, которые могут их продуцировать.

Б. Иммуноферментный анализ (ИФА) кала для выявления токсинов А и В C.difficile.

Преимущества: наиболее доступный метод, достаточно высокая специфичность.

Недостатки: низкая чувствительность, т.е. не все случаи явной инфекции будут выявлены тестом. Чувствительность зависит от вида тест-системы. Не все коммерческие тест-системы определяют токсин В.

В. Исследование глутаматдегидрогеназы (ГДД) в кале.

ГДД ― фермент, продуцируемый C.difficile.

Преимущества: высокая чувствительность и специфичность метода. Очень быстрое исследование (до 30 минут).

Недостатки: ГДД продуцируется как токсигенными, так и нетоксичными штаммами C.difficile. В России этот метод пока практически недоступен.

2. Эндоскопическая диагностика толстой кишки (колоноскопия).

При C.difficile-ассоциированной диарее изменения со стороны слизистой оболочки толстой кишки обычно неспецифичны: отек, гиперемия (покраснение), иногда в виде очагов.

При C.difficile-ассоциированном колите, когда кишечное воспаление более выражено, могут выявляться эрозии и язвы. Тяжелое воспаление сопровождается образованием «псевдомембран». Это наложения на слизистой оболочке желто-зеленого, бело-желтого или розового цвета, которые с трудом отделяются. Псевдомембраны выявляются лишь в половине случаев колита, вызванного C.difficile, во всех остальных ситуациях эндоскопическая картина воспаления мало специфична. Это приводит к неверным диагнозам: язвенный колит, болезнь Крона, особенно если не было указания на прием антибиотиков.

Лечение C.difficile-ассоциированной болезни.

1. Процедуры по изоляции пациента и профилактике распространения инфекции (актуальны в стационаре):

  • мытье рук с мылом под проточной водой для всех посетителей, которые контактируют с пациентом (посетители и персонал) ― удаление спор бактерий C.difficile с кожи рук
  • использование перчаток и халатов персоналом и посетителями
  • выделение отдельного помещения и туалета (при невозможности – использование судна)
  • ежедневная обработка горизонтальных поверхностей в палате и оборудования хлорсодержащими растворами

2. Терапия заболевания включает:

  • отмена антибиотика, который спровоцировал инфекцию C.difficile (кроме жизнеугрожающих ситуаций)
  • использование антибиотиков для лечения инфекции C.difficile: ванкомицин, метронидазол, фидаксомицин*
  • фекальная трансплантация (пересадка кала)* ― в случае неэффективности стандартной терапии или при частых рецидивах инфекции, эффективность превышает 90%.
  • хирургическое лечение (колэктомия) в случае крайне тяжелого течения и/или неэффективности всех методов лечения

* не зарегистрированы в Российской Федерации

Профилактика возникновения инфекции C.difficile.

1) Использование антибиотикотерапии только по показаниям

2) Использовать минимально эффективную продолжительность лечения антибиотиками

Линекс® Форте Капсулы 2х10(9) КОЕ

ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ

Линекс ® Форте

Внимательно прочитайте эту инструкцию перед тем, как начать прием/использование этого лекарства.

Это лекарство отпускается без рецепта. Для достижения оптимальных результатов его следует использовать, строго выполняя все рекомендации, изложенные в инструкции.

  • Сохраните инструкцию, она может потребоваться вновь.
  • Если у вас возникли вопросы, обратитесь к врачу.
  • Обратитесь к врачу, если у Вас состояние ухудшилось или улучшение не наступило.

Регистрационный номер: ЛП-001920

Торговое наименование: Линекс ® Форте.

Международное непатентованное наименование

Лекарственная форма: капсулы.

1 капсула содержит:

Действующее вещество: порошок Пробио-тек АБ Бленд 64 (Probio-tec ® АВ Blend 64) – 60 мг (порошок содержит: Lactobacillus acidophilus (CHR. HANSEN LA-5 ® ) – 25,74 мг и Bifidobacterium animalis subsp. lactis (CHR. HANSEN BB-12 ® ) – 3,06 мг. Общее количество живых лиофилизированных бактерий не менее 2 х 10 9 КОЕ).

Читать еще:  ДеНол, антибиотики возможно ли совмещать

Вспомогательные вещества: Бенео Синерджи 1 (Beneo ® Synergy 1) – 171,5 мг (порошок содержит 90-94% инулина и 6-10% олигофруктоз (декстроза + фруктоза + сахароза)); мальтодекстрин* — 31,2 мг, магния стеарат – 3,5 мг.

* вспомогательное вещество мальтодекстрин входит в состав порошка Пробио-тек АБ Бленд 64 (Probio-tec ® АВ Blend 64).

Состав корпуса капсулы: титана диоксид (Е 171) – 0,6906 мг, гипромеллоза – 35,3094 мг.

Состав крышечки капсулы: титана диоксид (Е 171) – 0,24 мг, железа оксид желтый (Е 172) – 0,24 мг, гипромеллоза – 23,52 мг.

Капсулы с белым корпусом и желтой крышечкой. Содержимое капсулы: порошок от светло-бежевого до светло-розового цвета с темными вкраплениями.

Фармакотерапевтическая группа: эубиотик.

Код ATX: A07FA51.

Линекс ® Форте нормализует микрофлору кишечника.

Одна капсула препарата Линекс ® Форте содержит молочнокислые бактерии (Lactobacillus acidophilus (CHR. HANSEN LA-5 ® ) и Bifidobacterium animalis subsp. lactis (CHR. HANSEN BB-12 ® )), каждая капсула содержит 2 x 10 9 колониеобразующих единиц живых лиофилизированных молочнокислых бактерий. Живые молочнокислые бактерии являются нормальной составляющей естественной микрофлоры кишечника.

Основные функции молочнокислых бактерий:

  • защитная: синтез веществ с антибактериальной активностью;
  • ферментопродуцирующая: гидролиз клетчатки, белков, жиров, крахмала, деконъюгация желчных кислот;
  • синтетическая: синтез витаминов группы В, С, К, аминокислот, органических кислот и т.д.

Молочнокислые бактерии CHR. HANSEN LA-5 ® и CHR. HANSEN BB-12 ® ингибируют рост патогенных бактерий посредством:

  • снижения pH в кишечнике (результат способности CHR. HANSEN LA-5 ® синтезировать молочную кислоту и CHR. HANSEN BB-12 ® синтезировать уксусную и янтарную кислоты в дополнение к молочной кислоте);
  • выработки метаболитов, которые обладают токсическим действием в отношении патогенных бактерий (образование Н2О2);
  • образования противомикробных веществ, бактериоцинов (CHR. HANSEN LA-5 ® секретирует ацидоцин, бактериоцин широкого спектра действия, который препятствует росту бактерий и грибов);
  • конкуренции с патогенными бактериями за питательные вещества;
  • взаимодействия с рецепторами адгезии, предотвращая таким образом колонизацию других, потенциально патогенных микроорганизмов.

Молочнокислые бактерии, такие как CHR. HANSEN LA-5 ® и CHR. HANSEN BB-12 ® , действуют непосредственно в желудочно-кишечном тракте, при приеме внутрь препарат не подвергается системному всасыванию. Стандартные фармакокинетические исследования, таким образом, не применимы. Устойчивость CHR. HANSEN LA-5 ® и CHR. HANSEN BB-12 ® к воздействию желудочного сока и желчи позволяет штаммам в большом количестве выживать при прохождении через желудок и 12-перстную кишку. Оба штамма прикрепляются к слизистой кишечника. Подобно другим микроорганизмам, они постепенно выводятся из желудочно-кишечного тракта перистальтикой и дефекацией.

Классификация камней

В основу классификации могут быть положены форма, место расположения, химический состав и размеры конкрементов.
У камней, образующихся в мочевыделительной системе, могут быть такие формы:

  • круглые;
  • продолговатые;
  • плоские;
  • комбинированные (из разных конфигураций);
  • коралловидные.

Если в основу систематизации положить химический состав, присущий камням, то можно выделить следующие типы:

  • белковые;
  • из неорганических соединений (речь идет о карбонатах, фосфатах, оксалатах);
  • магниевые;
  • из производных мочевой кислоты;
  • полиминеральные.

Размерный ряд камней может быть от одного миллиметра до десятисантиметровых «гигантов», вес некоторых экземпляров достигает килограмма и выше.
Врачам, проводящим операции по извлечению субстанций, приходится сталкиваться с камнями различного внешнего вида.

Цвет

Поверхность

Неровная, с шипами

Если рассматривать камни по месту их расположения, то врачи выделяют субстанции, обосновавшиеся в почечной лоханке, в области мочевого пузыря, в мочеточнике, в почках.

При первых признаках гриппа или ОРВИ желательно начать лечение такими противовирусными препаратами (на выбор): «Арбидол», «Амиксин», «Амизон», «Ремантадин», «Ацикловир». И чем раньше пациент начинает принимать противовирусный препарат, тем быстрее он может вылечиться, снизив также и вероятность осложнений. Такие препараты от гриппа и ОРВИ воздействуют только на вирусы.

Бывает, что вирусы становятся устойчивыми к перечисленным препаратам (либо же не давать положительного эффекта из-за ослабленной иммунной активности организма). Тогда врач назначает интерфероны (обычно в форме капель в нос или в виде ректальных свечей): «Назоферон», «Интерферон», «Виферон», «Генферон» и т. д.

Чтобы после длительной болезни укрепить иммунитет, назначаются иммуномодуляторы: «Иммунал», «Бронхо-Мунал», «ИРС-19», «Рибомунил», «Имупрет».
Лучшие антибиотики при ангинеЧитайте также Лучшие антибиотики при ангине Самые эффективные антибиотики при бактериальной ангине.

Продукты с высоким содержанием клетчатки

Клетчатка необходима для кишечной микрофлоры: она не только стимулирует рост полезных бактерий, но и снижает рост некоторых патогенных микроорганизмов. Пищевые волокна помогают восстановить микробиоту кишечника после курса антибиотикотерапии. К продуктам с высоким содержанием клетчатки относятся:

  • цельные зерна (крупы, цельнозерновой хлеб, коричневый рис);
  • орехи и семена;
  • бобовые (фасоль, горох, чечевица);
  • ягоды;
  • брокколи;
  • бананы; артишоки.

«Надо сказать, что пищевые волокна замедляют эвакуацию содержимого желудка, что может нарушить процесс всасывания лекарственных препаратов, — говорит наш эксперт. — Поэтому лучше всего избегать продуктов с высоким содержанием клетчатки непосредственно во время приема антибактериальных препаратов, а вводить в рацион данную пищевую группу между приемами лекарств и после прекращения антибиотикотерапии».

Пребиотические продукты

Это пища, которая помогает росту и питанию полезных бактерий кишечной микробиоты. Большинство пребиотиков являются пищевыми волокнами. Производители иногда добавляют пребиотики в продукты питания, такие как: йогурт, детские смеси, хлопья, хлеб. Пребиотики могут маркировать на этикетках пищевых продуктов как:

  • галактоолигосахариды или ГОС;
  • фруктоолигосахариды или ФОС;
  • олигофруктоза или ОФ;
  • волокно цикория;
  • инулин.
Читать еще:  Дискомфорт в животе, урчание

Узнайте больше о пользе и особенностях пробиотиков и пребиотиков.

Продукты с высоким содержанием витамина К

Витамин К участвует в процессах свертывании крови, заживлении ран. Он необходим также для здоровья костей. «При приеме антибиотиков уничтожаются бактерии, вырабатывающие витамин К, — говорит Анна Кривошеева. — Чтобы снизить вредное влияние препаратов на уровень витамина К в организме, необходимо добавить в рацион такие продукты как, листовая капуста, шпинат, зелень репы, петрушка, зелень горчицы, брюссельская капуста, спаржа, помидоры, авокадо, бананы, говяжья печень, яйца».

Дозировка

Во время исследований ежедневная доза изучалась в зависимости от диагноза пациентов, их возраста, образа жизни. На данный момент конкретных рекомендаций нет. Дозировка всегда рассчитывается индивидуально и вместе с лечащим врачом, учитывая состояние пациента, его хронические заболевания и потенциальные риски.

Дозировка масла черного тмина рассчитывается индивидуально

Для профилактики улучшения общего состояния черный тмин можно включить в рацион в качестве приправы и использовать масло для наружного применения при условии отсутствия аллергии.

Почему моча темная?

Share Button

Темная моча имеет ряд возможных причин, включая обезвоживание и заболевания печени. Лечение будет зависеть от состояния, вызывающего потемнение мочи.

Почки отфильтровывают отходы из крови и выводят их через мочеиспускательный канал. Точное содержание этих отходов, которые мы называем мочой, зависит от рациона питания и гормонов.

Моча обычно прозрачная, желтая или светлая. Небольшие изменения в составе мочи могут повлиять на ее цвет. Обычно нет причин для беспокойства, если произошли небольшие изменения мочи. Однако иногда изменение цвета мочи может указывать на то, что в организме что-то не так. Цвет мочи указывает на проблемы со здоровьем. В тяжелых случаях изменение цвета мочи будет сопровождаться другими симптомами.

Причины темной мочи

Обезвоживание

Темная моча является симптомом обезвоживания. Обезвоживание происходит, когда организму не хватает воды для нормального функционирования. Существует много причин обезвоживания, включая чрезмерное потоотделение, мочеиспускание и недостаток жидкости. Лечение обезвоживания включает в себя восполнение жидкости и электролитов, что люди обычно могут выполнять в домашних условиях. В легких случаях это будет включать питьевую воду. В умеренных и тяжелых случаях может потребоваться пероральный раствор для регидратации. В наиболее тяжелых случаях обезвоживания может потребоваться стационарное лечение, которое будет включать внутривенное капельное ведение жидкости для восполнения потерянной жидкости.

Продукты питания или препараты

Некоторые продукты и препараты могут привести к изменению цвета мочи, которая может стать темной. Продукты, которые могут вызвать потемнение мочи:

некоторые продукты, содержащие витамин А или В.

Овощи

В этом случае изменение будет временным и не представляет опасности для здоровья.

Препараты, которые могут сделать мочу темной:

Таблетки

Это побочный эффект лекарств обычно не вреден. Врач может посоветовать, стоит ли менять лекарство или принять другие меры для решения проблемы. Однако это может быть ненужным.

Болезнь печени

Несколько заболеваний печени могут привести к потемнению мочи. Гепатит относится к воспалению печени, обычно вследствие вирусной инфекции. Это может привести к тому, что моча потемнеет. Противовирусные препараты являются основным методом лечения некоторых видов вирусных гепатитов. Без надлежащего лечения гепатит может вызвать рубцевание и привести к необратимым повреждениям печени. Цирроз печени — это серьезное состояние, которое не имеет лечения, и может также вызвать темную или коричневую мочу.

Гематурия

Гематурия — состояние, когда в моче появляется кровь. Это приводит к тому, что моча становится розовой, красной или темной. Это может произойти по различным причинам, таким как:

инфекция мочеиспускательного канала;

рак мочевого пузыря или почки;

воспаление в мочевых путях;

нарушения свертываемости крови;

Лечение этих состояний зависит от их причины.

Рабдомиолиз

Рабдомиолиз является серьезным заболеванием, которое может возникнуть в результате тяжелой травмы мышц. Гибель мышечных волокон приводит к тому, что их клетки попадают в кровоток. Мышечные белки попадают в почки, которые выводят их с мочой, и она становится коричневой или темно-красной. Немедленное стационарное лечение необходимо для лечения рабдомиолиза. Лечение может включать:

капельное введение жидкости;

препараты, такие как диуретики;

В легких случаях возможно лечение рабдомиолиза в домашних условиях. Рабдомиолиз может со временем серьезно повредить почки, поэтому своевременное лечение имеет жизненно важное значение. При эффективном и раннем лечении возможно предотвратить длительное повреждение.

Гемолитическая анемия

Гемолитическая анемия — аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система ошибочно атакует здоровые эритроциты. Это может вызвать разрушение гемоглобина, белка в эритроцитах, который переносит кислород по всему организму. Гемоглобин может попасть в мочевыводящие пути. Это серьезное заболевание, которое требует лечения. Лечение гемолитической анемии включает в себя:

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector