Bionis-clinic.ru

Клиника Бионик
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Международный эндокринологический журнал 4 (28) 2010

Международный эндокринологический журнал 4 (28) 2010

Авторы: Убайдуллаева Н.Б., Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр эндокринологии, г. Ташкент, Республика Узбекистан

Версия для печати

Обследованы 59 беременных с диффузным токсическим зобом в различные сроки беременности (основная группа), средний возраст — 25,2 ± 0,9 года. Контрольную группу составили 12 женщин с физиологическим течением беременности, средний возраст — 24,5 ± 0,8 года.
Все беременные получали мерказолил или тирозол в индивидуально подобранной дозе. Лечение тиреостатиками проводилось под контролем свободных тиреоидных гормонов Т3 и Т4 (свТ3 и свТ4) и тиреотропного гормона (ТТГ). После снижения уровня свТ3 и свТ4 до верхней границы нормы дозу тиреостатиков уменьшали постепенно.
Обнаружено, что у 10,2 % беременных тиреотоксикоз был снят тиреостатиками, у 6,7 % диагностировался частично снятый тиреотоксикоз, у 3,4 % — медикаментозный эутиреоз. 6,7 % беременных женщин обратились с рецидивом тиреотоксикоза. У 82,3 % больных обнаружен тиреотоксикоз, из них у 4,4 % — легкой степени тяжести, у 28,8 % — средней.
Увеличение щитовидной железы диагностировано: у 36,8 % беременных — до I степени, у 63,7 % — до II степени. Беременные основной группы жаловались на увеличение щитовидной железы (100 %), общую слабость (90 %), потливость (89 %), сердцебиение (98 %), раздражительность (74 %), головокружение (85 %), плохой сон (35 %).
Настоящая беременность у женщин с диффузным токсическим зобом осложнилась ранним токсикозом — у 84,5 % женщин, угрозой прерывания беременности — у 68,1 %, гестозом — у 62,3 %, преэклампсией — у 3,3 %. Развитие анемии во время беременности составило 64 %: I степени — у 68 %, II степени — у 16 %, III степени — у 16 %.
Объем щитовидной железы у женщин с физиологическим течением беременности — 14,10 ± 1,08 мл, а у женщин с диффузным токсическим зобом достоверно увеличен до 21,6 ± 1,2 мл (при норме до 18 мл по критериям ВОЗ (2001)).
Концентрация свТ3 и свТ4 у беременных основной группы была достоверно повышена (15,6 ± 0,02 пмоль/л и 35,4 ± 5,7 пмоль/л соответственно), а уровень ТТГ был достоверно снижен — 0,63 ± 0,03 мМЕ/л по сравнению с контрольной группой.
Аномалии родовых сил наблюдались у 54,8 % беременных с диффузным токсическим зобом, стремительные роды — у 12 %, у 8,9 % проведено кесарево сечение по акушерским показаниям, у 10 % — ручное обследование полости матки. 13 % новорожденных родились незрелыми. Состояние 8,7 % новорожденных оценивалось как удовлетворительное по шкале Апгар (8–9 баллов), 39,1 % имели оценку 7–8 баллов, состояние средней тяжести отмечалось у 43,5 % (6–7 баллов), у 8,7 % — тяжелое с оценкой 2–5 баллов. Транзиторный гипертиреоз отмечался у 43,5 % новорожденных (ТТГ — 0,80 ± 0,02 мМЕ/л; Т3 — 2,90 ± 0,04 нмоль/л; Т4 — 172,0 ± 6,9 нмоль/л), транзиторный неонатальный гипотиреоз — у 8,7 %.

Введение

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) — одно из наиболее распространенных аутоиммунных заболеваний, частота новых случаев которого составляет порядка 13,9 на 100 тыс. населения [1, 5]. Это заболевание поражает преимущественно женщин молодого репродуктивного возраста, и вопрос планирования беременности при диффузном токсическом зобе (ДТЗ) является весьма актуальным. Беременность может наступить и при декомпенсированном тиреотоксикозе, распространенность ДТЗ среди беременных — 1–2 случая на 1000 [2], в связи с чем в клинической практике нередко приходится решать проблему лечения тиреотоксикоза во время беременности. Беременности, осложненные тиреотоксикозом, сопровождаются повышенной частотой спонтанных выкидышей, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела и неонатальной смертности [3, 4]. Кроме того, гипертиреоз может вызывать сердечную недостаточность, а во время родов у женщин с тиреотоксикозом может развиться тиреотоксический криз. Все эти осложнения встречаются намного реже, если тиреотоксикоз распознается и лечится до зачатия, нежели тогда, когда терапия проводится на фоне уже наступившей беременности. Тем не менее компенсация тиреотоксикоза у будущей матери на любых этапах беременности является критически важным условием для улучшения ее исхода. По современным представлениям, в подавляющем большинстве случаев лечение должно осуществляться тиреостатическими препаратами [2, 4].

Читать еще:  Витамин д и сахарный диабет 1 типа

Вопрос о подходах к лечению гипертиреоза у женщин детородного возраста, планирующих повторную беременность, по­прежнему вызывает полемику. Если антитиреоидные препараты уже применялись когда­то по поводу гипертиреоза и на фоне малых доз сохранялся эутиреоз, то беременность можно разрешить. Однако такой режим требует понимания и сотрудничества со стороны больной.

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей течения беременности у беременных с диффузным токсическим зобом.

Материалы и методы исследования

Обследованы 59 беременных с ДТЗ в различные сроки беременности (основная группа). Средний возраст — 25,2 ± 0,9 года. Контрольную группу составили 12 женщин с физиологическим течением беременности, средний возраст — 24,5 ± 0,8 года.

Все беременные получали мерказолил или тирозол в индивидуально подобранной дозе. Кроме тиреостатиков назначалось дезинтоксикационное, антианемичное и, при необходимости, симптоматическое лечение. Средняя доза тиреостатиков составила 20–30 мг в сутки. Лечение тиреостатиками проводилось под контролем содержания свободных тиреоидных гормонов Т3 и Т4 (свТ3 и свТ4) и тиреотропного гормона (ТТГ). После снижения уровня свТ3 и свТ4 до верхней границы нормы дозу тиреостатиков уменьшали постепенно. С увеличением гестационного срока происходит закономерное уменьшение тяжести тиреотоксикоза, соответственно, снижается потребность в тиреостатиках, в связи с этим к III триместру под контролем свТ4 тиреостатики отменяли.

Результаты пальпаторного исследования щитовидной железы (ЩЖ) подтверждались лабораторно­инструментальными методами. Степень увеличения ЩЖ определялась по классификации ВОЗ (2001).

Акушерско­гинекологический статус беременных оценивался совместно с гинекологами. При проведении комплексного обследования больных учитывались анамнестические данные: возраст, сопутствующие экстрагенитальные и гинекологические заболевания. При оценке клинического течения беременности учитывались частота и тяжесть осложнений: токсикоза беременных, угрозы прерывания беременности, нефропатии, преэклампсии, анемии и др.

В течение всей беременности больные находились под наблюдением эндокринолога и акушера­гинеколога амбулаторно, в случаях ухудшения их обязательно госпитализировали.

Уровень свТ3, свТ4, ТТГ определялся радиоиммунологическим методом с использованием коммерческих наборов фирмы Immunotech (Чехия) на базе Республиканского специализированного научно­практического центра эндокринологии Республики Узбекистан. Границы нормы свТ3 составили 3,5–5,8 пмоль/л; свТ4 — 11,5–23,0 пмоль/л; ТТГ — 0,17–4,05 мМЕ/л.

Ультразвуковое исследование ЩЖ и определение ее объема проведены с помощью ультразвукового сканера Fukuda «У­2000» (Япония), снабженного линейным датчиком 5,0 МГц. Объем (V) ЩЖ рассчитывали по формуле:

где W, D, L — соответственно ширина, толщина, и длина долей ЩЖ, 0,479 — коэффициент коррекции [3].

Статистическую обработку результатов проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Excel с использованием критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Обнаружено, что при обследовании беременные находились на различной стадии тиреотоксикоза: у 10,2 % тиреотоксикоз был снят тиреостатиками, у 6,7 % диагностировался частично снятый тиреотоксикоз, у 3,4 % — медикаментозный эутиреоз. 6,7 % беременных женщин обратились с рецидивом тиреотоксикоза. У 82,3 % больных обнаружен тиреотоксикоз, из них у 4,4 % — легкой степени тяжести, у 28,8 % — средней. У 4,3 % (2) беременных обнаружен тиреотоксикоз тяжелой степени, у обеих была нежеланная беременность, в связи с этим произведен медицинский аборт.

54,6 % женщин страдали ДТЗ до наступления настоящей беременности, из них 25,3 % забеременели в эутиреоидном состоянии на фоне лечения. 20,3 % женщин забеременели в декомпенсированном состоянии на фоне приема тиреостатиков, 75 % из них самостоятельно прекратили лечение в связи с наступлением беременности.

Увеличение ЩЖ диагностировано: у 36,8 % беременных — до I степени, у 63,7 % — до II сте­ пени.

Впервые обратились к эндокринологу по направлению гинеколога 42,3 % пациенток, по состоянию здоровья осознанно — 47,5 %, при сроках гестации до 12 недель — только 33,8 %, при сроке 13–26 недель — 40,7 %, более 27 недель — 25,4 %. Лишь 45,5 % беременных с тиреоидной патологией знали, что у них увеличена ЩЖ, и 25,4 % получали лечение (тиреостатики) по поводу ДТЗ в данной беременности.

Анализ исследований показал, что у 22 % женщин с ДТЗ отмечена первая беременность, а у 77,9 % — повторная. В группе повторно беременных предыдущие беременности закончились рождением здорового ребенка у 44,4 % женщин, выкидышами в ранние сроки — у 48,1 %, интранатальной гибелью плода — у 11,1 %, медицинским абортом — у 37 %. Экстрагенитальными заболеваниями страдали 52,2 % пациенток. У 37,3 % беременных диагностирована эндокринная офтальмопатия I–II степени.

Читать еще:  Выпадают волосы анализ на гормоны

Беременные основной группы жаловались на увеличение ЩЖ (100 %), общую слабость (90 %), потливость (89 %), сердцебиение (98 %), раздражительность (74 %), головокружение (85 %), плохой сон (35 %).

Настоящая беременность у женщин с ДТЗ осложнилась ранним токсикозом у 84,5 % женщин, угрозой прерывания беременности — у 68,1 %, гестозом — у 62,3 %, преэклампсией — у 3,3 %. Анемия во время беременности развилась у 64 % пациенток, из них анемия I степени — у 68 %, II степени — у 16 %, III степени — у 16 %.

Объем ЩЖ у женщин с физиологическим течением беременности составил 14,10 ± 1,08 мл, а у женщин с ДТЗ достоверно увеличен до 21,6 ± 1,2 мл (при норме до 18 мл по критериям ВОЗ (2001)).

Концентрация свободных тиреоидных гормонов у беременных основной группы была достоверно повышена, а уровень ТТГ — достоверно снижен по сравнению с контрольной группой (табл. 1).

Аномалии родовых сил наблюдались у 54,8 % беременных с ДТЗ, стремительные роды — у 12 %, у 8,9 % женщин проведено кесарево сечение по акушерским показаниям, у 10 % — ручное обследование полости матки. 13 % новорожденных родились незрелыми. Состояние 8,7 % новорожденных оценивалось как удовлетворительное по шкале Апгар (8–9 баллов), 39,1 % имели оценку 7–8 баллов, состояние средней тяжести отмечалось у 43,5 % (6–7 баллов), у 8,7 % — тяжелое с оценкой 2–5 баллов. Транзиторный гипертиреоз отмечался у 43,5 % новорожденных (ТТГ — 0,80 ± 0,02 мМЕ/л; Т3 — 2,90 ± 0,04 нмоль/л; Т4 — 172,0 ± 6,9 нмоль/л), транзиторный неонатальный гипотиреоз — у 8,7 %.

Выводы

1. Диффузный токсический зоб во время беременности оказывает выраженное отрицательное влияние на течение и исход гестации: у 84,5 % таких женщин беременность осложнилась ранним токсикозом, угрозой прерывания беременности — у 68,1 %, гестозом — у 62,3 %, преэклампсией — у 3,3 %.

2. Диффузный токсический зоб матери приводит к нарушению ранней постнатальной адаптации новорожденных и к развитию транзиторного тиреотоксикоза в 43,5 % случаев, транзиторного гипотиреоза — в 8,7 %.

Признаки диффузно-токсического зоба

Гипертиреоз вызывает увеличение скорости основного обмена веществ, последствиями которого являются: нервозность, раздражительность, бессонница, гиперкинез, тремор, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, фазы депрессии и астении, полифагия, нарушения менструального цикла, диарея, непереносимость жары, усиление чувства голода с увеличением возраста и тенденция к снижению веса, трудности с концентрацией, эмоциональная лабильность.

С кардиологической точки зрения изменения носят множественный характер, и своевременная диагностика может быть особенно важной в зависимости от возраста. Например, у пожилых людей фибрилляция предсердий может быть достигнута из-за гипертиреоза, который неизвестен и пропускается с течением времени.

Диффузный токсический зоб

В 25-80% случаев развивается базальная офтальмопатия, характеризующаяся экзофтальмом с воспалением глаз, обычно одновременно с началом гипертиреоза, с начальным обострением и последующим постепенным улучшением, особенно при соответствующей медикаментозной терапии. Иногда, к сожалению, патология глаз идет своим чередом, и может потребоваться хирургическое лечение или применение высоких доз кортикостероидов или моноклональных антител, не всегда с полным выздоровлением. Весь сценарий, который приводит к вовлечению глаза в это заболевание, до сих пор неясен, даже если были выявлены различные патогенетические механизмы.

Хирургическое лечение диффузно-токсического зоба

Сегодня мы ответим на самые распространенные вопросы пациентов с сахарным диабетом, которые любят путешествовать.

Остеопороз – заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и как следствие переломами при минимальной травме.

О том, что у меня диабет, я узнал случайно, когда проходил диспансерное обследование на работе. У меня не было никаких жалоб, я ощущал себя совершенно здоровым. В анализе крови выявлено повышение сахара крови – 6.8 ммоль/л. Меня направили к эндокринологу. Доктор сказала, что это выше нормы (норма меньше 6.1 ммоль/л) и нужно провести дополнительное обследование: тест с сахарной нагрузкой. Мне измерили сахар натощак (он снова был выше нормы – 6.9 ммоль/л) и дали выпить стакан очень сладкой жидкости – глюкозы. При измерении сахара крови через 2 часа он был также выше нормы – 14.0 ммоль/л (должен быть не более 7.8 ммоль/л). Также я сдавал анализ крови на гликированный гемоглобин (показывыает «средний» уровень сахара за 3 месяца). Он был тоже высоким – 7 % (а допускается не более 6%).

Читать еще:  Диффузный зоб 1 степени с субклиническим гипотериозом

Диффузно-токсический зоб, или Базедова болезнь – это заболевание, при котором происходит увеличение щитовидной железы (зоб), которое сопровождается усиленной выработкой тиреоидных гормонов Т3 и Т4(гипертиреоз) и отравление ими организма (тиреотоксикоз).

Почему возникает диффузно-токсический зоб?

Диффузный токсический зоб образуется в результате аутоиммунного процесса, который может быть спровоцирован инфекционным заболеванием и нервными стрессами. У женщин диффузно-токсический зоб образуется в три раза чаще, чем у мужчин. Преимущественный возраст развития заболевания – 20-50 лет. Большую роль в развитии диффузного токсического зоба играет наследственный фактор. Другие провоцирующие факторы– злоупотребление антивирусными препаратами, курение, избыток йода в организме.

При каких симптомах следует безотлагательно обратиться к врачу?

Гормоны щитовидной железы регулируют обменные процессы. При диффузном токсическом зобе образуется их избыток, что приводит к активизации обменных процессов и энергетическому истощению организма. В первую очередь от этого страдают нервная и сердечно-сосудистая системы.

Главные симптомы диффузно-токсического зоба – пучеглазие и увеличение щитовидной железы. Другие характерные симптомы – дрожание пальцев (тремор), повышенная возбудимость, резкие перепады настроения, тревога, беспокойство, раздражительность, плаксивость, бессонница, похудание, потливость, одышка, учащение пульса, повышение артериального давления, диарея, субфебрильная температура и другие признаки тиреотоксикоза.

Наиболее опасное осложнение диффузно-токсического зоба –тиреотоксический криз, при котором сильная возбужденность, доходящая до психоза, и двигательная гиперактивность резко сменяются апатией. Этот процесс сопровождается тошнотой, тахикардией, жаром (лихорадкой) с возможным развитием мерцательной аритмии и сердечной недостаточности.

В каких случаях показано оперативное лечение диффузно-токсического зоба?

Показания к хирургическому лечению диффузно-токсического зоба:

  • значительные размеры зоба,
  • сдавление зобом трахеи и нарушении дыхания,
  • сдавление зобом пищевода и крупных сосудов,
  • наличие осложнений (мерцательной аритмии, сердечной недостаточности)
  • при неэффективности медикаментозной терапии,
  • аллергия к препаратам, применяемым для лечения тиреотоксикоза,
  • стойкое снижение уровня лейкоцитов в крови.

Как проводится операция?

Хирургическое лечение диффузно-токсического зоба означает полное удаление щитовидной железы (ВОЗ 2011). Такая операция называется Тиреоидэктомия. До операции проводится медикаментозная терапия для достижения компенсированного состояния, назначается УЗИ-обследование.

Хирургическое лечение диффузного токсического зоба выполняется под общим наркозом. По намеченным линиям выполняется разрез, щитовидная железа выделяется, пересекаются сосуды щитовидной железы, отделяется околощитовидная железа. Щитовидная железа удаляется с оставление паращитовидных желез. После этого сшиваются мышцы шеи, устанавливается дренаж, накладываются нерассасывающиеся или рассасывающиеся косметические швы.

Послеоперационный период

После операции назначается заместительная терапия L-тироксином. Первые 3,6 месяцев необходимо наблюдение эндокринологом, контролировать уровень гормонов, соблюдать врачебные рекомендации и принимать прописанные препараты. Непосредственно после операции могут быть назначены процедуры для нормальной функции бронхо-легочной системы после наркоза (ингаляции, отхаркивающие средства и др.). Стероидные препараты отменяются на 3-5 сутки после операции.

Первые два-три дня после операции показано жидкое или полужидкое питание с повышенным содержанием калорий и витаминов, постельный режим.

Терапевтические мероприятия направлены на улучшение функций щитовидной железы, снижение уровня ее гормонов в организме, восстановление нормальной интенсивности обменных процессов. Для этого используются медикаментозные антитиреоидные средства (мерказолил), которые ингибируют (подавляют) продукцию гормонов. При значительном увеличении органа проводится хирургическая операция для его частичного удаления (резекция).

Лечение такого эндокринного заболевания возможно только у врача специалиста, который определяет терапевтическую тактику индивидуально после объективного обследования.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector